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LIGUE DE L'EST-PATINAGE ARTISTIQUE •
FORMULAIRE D'INSCRIPTION • COMPETITIONS
& TESTS |
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A RETOURNER AMme Marie-Pascale JEANNIN 61, Avenue Jean Jaurès 90000 BELFORT Tél : 03 84
22 41 36 - Fax : 03 84 54 33 60
e.mail :
mariepascale.jeannin@wanadoo.fr Avant le 28 décembre 2005 |
COMPETITION COUPE DU PETIT LIONPatinoire de BELFORT 28 janvier 2006 |
CLUB INSCRIVANT OU CACHET |
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CATEGORIE |
NOM & PRENOM |
NUMERO DE LICENCE |
DATE DE NAISSANCE |
NOM
ET ADRESSE DU RESPONSABLE |
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JOINDRE• Photocopie
de chaque licence • Photocopie
du carnet de tests • Chèque
global à l'ordre de ASMB Patinage artistique |
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Calculez le
montant de votre règlement : Nombre
d'inscriptions individuels :......... X 22
€ =..............€ |
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